[연합뉴스 제공]# A씨 등 141명은 병원에서 백내장 수술(다초점인공수정체 삽입)을 받고 입원 치료를 받은 다음 보험사에 입원 의료비를 청구했습니다. 하지만, 보험사는 실질적으로 입원 필요성을 인정할 수 없다며 입원비 대신 통원의료비만 지급했습니다.
이에 대해 지난 1월 대법원은 진료기록부상 입원 시간이 6시간 미만이거나 구체적인 관찰·처치, 수술 부작용, 치료사실 등이 미기재돼 실질적인 입원 치료를 받았다고 보기 어렵다고 판단했습니다.
◇ 백내장 입원 치료…"필요성 입증돼야 보상"
금융감독원은 오늘(10일) 금융분쟁조정의 기준이 되는 실손·질병보험 관련 최근 판례를 소개했습니다.
금감원은 백내장 수술과 관련해 "실질적인 입원 치료 필요성이 인정되지 않는 경우 통원의료비만 보상받을 수 있어 주의해야 한다"고 설명했습니다.
이와 관련해 앞서 법원은 백내장 수술을 다루는 병원의 광고 등을 보더라도 특별한 경우를 제외하고는 입원 필요성이 낮아 보이며, 백내장 수술을 받으면 부작용·합병증이 발생할 가능성이 있다는 사정만으로 입원 필요성을 인정할 수 없다고 선고했습니다.
백내장 수술은 입원 필요성이 인정되면 입원 의료비로 수술비의 80∼90%를 보상하지만 그렇지 않은 경우 통원의료비(20만∼30만원) 한도에서 보상됩니다.
[연합뉴스 제공]◇ 본인부담상한제·지인할인…"보상 제외"
금감원은 본인 부담 상한제 환급금, 위험분담제 환급금이나 지인 할인 등으로 병원에서 할인받은 금액은 최종적으로 환자가 부담한 금액이 아니기 때문에 실손보험 보상 대상에서 제외되는 점도 주의해야한다고 안내했습니다.
본인부담 상한액 초과 금액은 환자가 부담하는 금액이 아니라 건강보험공단이 부담하고, 위험 분담제는 신약의 효능·효과 등이 불확실할 때 제약사가 일부 비용을 분담하는 것이기 때문입니다.
판례를 보면 법원은 위험분담제 환급금, 지인할인 금액 등까지 보상한다면 손해의 보상을 넘어 오히려 이득을 부여하게 돼 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다고 판단했습니다.
금감원은 이와 더불어 질병수술비 약관에 피부질환에 대한 면책규정이 있다면, 티눈제거술을 받았더라도 보상받을 수 없으므로 가입한 보험계약 약관을 주의하여 살펴볼 필요가 있다고 강조했습니다.
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강은나래(rae@yna.co.kr)
